『砂の器』のテーマ曲である、ピアノと管弦楽のための組曲「宿命」を劇的に使っていることが最大の特徴といえる。テーマ曲のみならず、邦画の音楽費が相場100万円の時代に、本作は300万円がかけられ、映画『犬神家の一族』が公開されるまでは、邦画で最も音楽にお金をかけた作品であった[23]。
クライマックス

劇中での和賀は、過去に背負った暗くあまりに悲しい運命を音楽で乗り越えるべく、ピアノ協奏曲「宿命」を作曲・初演する。

物語のクライマックスとなる、捜査会議（事件の犯人を和賀と断定し、逮捕状を請求する）のシーン、和賀の指揮によるコンサート会場(撮影は埼玉会館が使用されている)での演奏シーン、和賀の脳裏をよぎる過去の回想シーンにほぼ全曲が使われ、劇的高揚とカタルシスをもたらしている。回想シーンでは、和賀英良が父と長距離を放浪していた際、施しを受けられず自炊しながら生活する様子、子供のいじめにあい小学校を恨めしそうに見下ろす様子、命がけで父を助け和賀少年がケガを負う様子などが描写されている。原作者の松本清張も「小説では絶対に表現できない」とこの構成を高く評価した[24]。
原作と異なる点

今西・吉村が利用した列車が時代にあわせて変化しているほか（亀嵩へ向かう際、原作では東京発の夜行列車で1日かけてもたどり着かなかったが、映画版では当時の主流であった新幹線と特急を乗り継いで向かっている）、和賀英良の戸籍偽造までの経緯も異なっている[注 5]。また、中央線の車窓からばら撒かれた白い物（犯行時に血痕が着いたシャツの切れ端）は原作では今西が拾い集めたことになっているが、映画版では今西が被害者の生前の経歴を調べるために出張している間に吉村が1人で発見し、独断で鑑識課へ持って行ったという流れになっている。その他にも、原作ではハンセン（氏）病への言及は簡潔な説明に止められているが（言及箇所は第六章・第十七章中の2箇所）、映画版では主に橋本忍のアイデアにより、相当の時間が同病の父子の姿の描写にあてられている。なお、今西刑事がハンセン（氏）病の療養所を訪問するシーンは原作にはなく、映画版で加えられた場面である[25]。映画版では、和賀英良は原作どおりの前衛作曲家兼電子音響楽器（現在でいうシンセサイザー）研究家ではなく、天才ピアニスト兼、ロマン派の作風を持つ作曲家に設定変更された。また、前述の通り、超音波発生装置による殺人トリックは、この映画化以降、一度も映像化されたことがない。
「宿命」

「宿命」は音楽監督の芥川也寸志の協力を得ながら、菅野光亮によって作曲された。なお、サウンドトラックとは別に、クライマックスの部分を中心に二部構成の曲となるように再構成したものが、『ピアノと管弦楽のための組曲「宿命」』としてリリースされた。

2014年には『砂の器』公開40周年として、ビルボードジャパンにて西本智実指揮による組曲「宿命」が演奏された[26]。