膀胱癌

膀胱癌の病理写真
概要
診療科腫瘍学
分類および外部参照情報
ICD-10C67, C67.9
ICD-9-CM ⇒188, ⇒188.9
OMIM109800
DiseasesDB ⇒1427
eMedicineradio/711 med/2344 med/3022
Patient UK膀胱癌
MeSHD001749
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膀胱癌（ぼうこうがん、英: Bladder cancer）は、膀胱から発生する上皮性悪性腫瘍である。
原因

発癌の危険因子としては、不衛生な環境、化学物質（芳香族アミン）[1]、ビルハルツ住血吸虫による感染症（扁平上皮癌）[2]、喫煙、などが指摘されている。

第9染色体長腕ヘテロ接合性の消失、第17染色体短腕ヘテロ接合性の消失が関与するタイプも指摘されている。
症状

血尿

排尿痛などの見られない、無症候性肉眼的血尿が唯一の症状であることも多い。上皮内癌や浸潤癌では頻尿や排尿痛などを伴うこともある。


疫学2004年における10万人毎の膀胱癌による死亡者数（年齢標準化済み）[3] .mw-parser-output .legend{page-break-inside:avoid;break-inside:avoid-column}.mw-parser-output .legend-color{display:inline-block;min-width:1.5em;height:1.5em;margin:1px 0;text-align:center;border:1px solid black;background-color:transparent;color:black}.mw-parser-output .legend-text{}  データなし   1.5人以下   1.5人から3人   3人から4.5人   4.5人から6人   6人から7.5人   7.5人から9人   9人から10.5人   10.5人から12人   12人から13.5人   13.5人から15人   15人から16.5人   16.5人以上

死亡数は、男性が悪性腫瘍の第11位、女性は第14位である。

発生率は男性が女性の3倍多い。

70歳代での発症が多く、50歳以下の若年発症はまれ。

糖尿病治療剤のピオグリタゾンを長期使用することは、他の糖尿病治療剤と比較して膀胱癌の発生率が有意に高くなる[4]。

喫煙で膀胱癌のリスクが高くなる[5]。

非喫煙者でコーヒー、カフェイン摂取量が高いほどリスクが高くなる[5]。なお、ニコチンはCYP1A2を誘導するため、CYP1A2によるカフェインの代謝が促進される[6]。

転移

膀胱癌の骨転移の頻度は13%?26%である[7]。
病理組織学

90%以上が尿路上皮癌（移行上皮癌）。

次いで扁平上皮癌、腺癌の順である。

細胞異型と構造異型によって組織学的異型度を低異型度と高異型度に分類する。旧規約分類ではG1からG3までの3段階に分類（G3のほうが異型度が高い）していた。従来のデータベースと連続性を保つために、現在も以前の規約分類による細胞異型を併記することが多い。

病期分類

膀胱癌の診断が確定すると、治療方針決定のために病期診断を決定する必要がある。これには原発巣の膀胱壁内深達度の評価、リンパ節転移の有無の評価，遠隔転移の有無の評価が必要である。病期分類としては、UICC/AJCCのTNM分類によって決定される。

膀胱癌のTMN分類（TNM悪性腫瘍の分類第7版2009）[8]

原発腫瘍の壁内進達度
T0 原発腫瘍を認めないTa 乳頭状非浸潤癌Tis 上皮内癌 (CIS) “flat tumour”T1 上皮下結合組織に浸潤する腫瘍T2 筋層に浸潤する腫瘍T2a 浅筋層に浸潤する腫瘍（内側1/2）T2b 深筋層に浸潤する腫瘍（外側1/2）T3 膀胱周囲脂肪組織に浸潤する腫瘍T3a 顕微鏡的T3b 肉眼的（膀胱外の腫瘤）T4 次のいずれかに浸潤する腫瘍：前立腺間質、精?、子宮、腟、骨盤壁、腹壁T4a 前立腺間質、精?、または子宮、腟に浸潤する腫瘍T4b 骨盤壁、または腹壁に浸潤する腫瘍

所属リンパ節転移
N0 所属リンパ節転移なしN1 小骨盤内の1個のリンパ節（下腹、閉鎖リンパ節、外腸骨および前仙骨リンパ節）への転移N2 小骨盤内の多発性リンパ節（下腹、閉鎖リンパ節、外腸骨および前仙骨）転移N3 総腸骨リンパ節転移

遠隔転移
M0 遠隔転移なしM1 遠隔転移あり

TNM分類は2016年に第8版に改訂され、さらに2018年にアップデートが行われた。主な変更点は以下の通りである[9]。

T1サブカテゴリー化の推奨。

憩室癌におけるT2の廃止。

前立腺間質浸潤は、膀胱壁を介した浸潤をT4とし、上皮下間質を介した浸潤をT2とする。

M1がM1a（領域外の遠隔リンパ節転移）と M1b（他臓器転移）に細分化。

Stage IIIをリンパ節転移状況に応じてIIIAとIIIBに細分化。

Stage IVをM1aおよびM1bの細分化に準じてIVAおよびIVBに細分化。

TaからT1までを筋層非浸潤性膀胱癌 (NMIBC, non-muscle-invasive bladder cancer) 、T2以上を筋層浸潤性膀胱癌 (MIBC, muscle-invasive bladder cancer) という。なおT1はNMIBCであるが、invasive urothelial carcinoma（浸潤性尿路上皮癌）である。
検査

検尿・尿沈渣

尿細胞診

超音波断層撮影

膀胱鏡

CT

MRI

筋層非浸潤性膀胱癌のリスク分類

出典:[10]

低リスク群 ：初発、単発、3cm未満、Ta、low grade、併発CIS (Carcinoma in situ: 上皮内癌) なしのすべてを満たすもの。

中リスク群：低・高リスク以外のもの。

高リスク群：T1、High grade、CIS（併発CISを含む）のいずれかを満たすもの。
さらに高リスク群のうち、下記に該当するものを超高リスク群としている。I. T1 high gradeであり、次の因子のいずれかを有するもの。�@膀胱CISまたは前立腺部尿道CISの併発�A多発または再発または3cm以上�BVariant histologyまたはLVIII. BCG unresponsive NMIBC/CIS
治療

TURBT (Transurethral resection of bladder tumor、経尿道的膀胱腫瘍切除術)

膀胱癌の約70%を占める筋層非浸潤性膀胱癌に対する治療の中心的役割を果たす。通常はループ状の電極を用いてチップ状に腫瘍を切除するが、最近は消化器癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) のように腫瘍を一塊にして切除する方法も行われることがある。いずれにせよ、TURBTで得られた病理組織診断をもとに再発・進展リスクの評価がされ、追加治療が考慮される。

初回のTURBTでT1腫瘍が認められた場合には、再度TUR瘢痕部の周囲と深部を切除する2nd TURを行い、残存腫瘍の有無を確認することが必要となる。またTURBTは筋層採取が必須であるが、初回TURBTで筋層が採取されなかった場合には、再度筋層浸潤確認のためにTURを行う（狭義にはrestaging TURと呼ぶが、広義には2nd TURに含む）。

TURBT時の膀胱鏡による注意深い観察は必須であるが，従来の白色光下の観察 (white-light imaging：WLI) では微小な腫瘍やCISなどの平坦型腫瘍，さらには隆起型腫瘍に付随する平坦病変の広がりの同定が困難である。そこでTURBT時補助診断技術として蛍光膀胱鏡を用いたPDD (photodynamic diagnosis) やNBI (narrow band imaging) といった方法が開発されている。 PDDは，蛍光前駆物質である5-ALA (アラグリオ) をTURBT術前に投与した後に，腫瘍細胞選択的に蓄積するプロトポルフィリン�\を蛍光膀胱鏡を用いて観察し，赤色蛍光を示す病変を検出するものであり，検出感度，特にCISの検出率の向上が報告されている。NBIは血中のヘモグロビンに吸収されやすい415nm（青）と540nm（緑） の2種の波長の光を照射することで，血管による微細模様や色調によって癌粘膜と正常粘膜の違いを強調表示し病変を検出するものである。白色光源と比較して癌検出感度が高いことが報告されている。

TURBTは筋層浸潤性膀胱癌に対する病理組織学的所見の確認、すなわち診断目的にも施行される。



膀胱内注入療法　

TURBT後の再発・進展リスクを下げるために，抗癌剤やBCGの膀胱内注入療法がリスク分類に応じて推奨されている。抗癌剤膀胱内注入療法には， TURBT術後の抗癌剤術後単回注入と，抗癌剤術後単回注入を行った後に複数回注入する抗癌剤維持注入療法とがある。

低リスク群：抗癌剤（マイトマイシンC、エピルビシン、ピラルビシンなど）即時単回注入を行うことが推奨される。通常TUR後24時間以内に行われる。

中リスク群：抗癌剤（マイトマイシンC、エピルビシン、ピラルビシンなど）維持療法を追加することが推奨される。治療スケジュールについては定まったものはないが、ピラルビシンの術後単回注入療法に8回の維持療法を追加する治療の有用性が日本から発表されている[11]。

高リスク群：BCG導入療法（週1回、6回から8回）に加えて維持療法を行うことが，再発予防効果の点から推奨される。

BCG維持療法は完遂率の低さ、副作用の問題から具体的な投与スケジュールは定まっていないが、SWOG8507試験[12]の3, 6, 12, 18, 24, 30, 36か月目に3週間注入するプロトコールが有名である。なお通常量BCG膀胱内注入療法の副作用が問題となる患者，身体リスクの高い患者，中リスク群に対しては，低用量BCG膀胱内注入療法が選択肢の1つとして推奨される。

膀胱全摘除術　
【適応】Stage�TNMIBC：超高リスク (Highest risk) 群に対しては、即時膀胱全摘除術を考慮することが推奨される。Stage�U、�V　MIBC：標準治療は膀胱全摘除術である。