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心不全

主な心不全の兆候
概要
診療科循環器学
分類および外部参照情報
ICD-10I50
ICD-9-CM ⇒428.0
DiseasesDB ⇒16209
MedlinePlus000158
eMedicinemed/3552 emerg/108 radio/189 med/1367150 ped/2636
Patient UK心不全
MeSHD006333
[ウィキデータで編集]

心不全（しんふぜん、英: heart failure）は、何らかの原因によって引き起こされ、心臓の機能低下から起きる全身のさまざまな不調状態であり[1]、具体的には心臓のポンプ機能が徐々に低下し、全身に十分な血液を送り出せなくなっている心機能不全状態または心機能喪失状態である。マスメディアの報道における誤用で誤解されやすいが、心不全は病気名称（病名）ではなく、病態（容態）である。かつては、医師も「死亡した原因不明な時」に書いてきたが、心臓の機能喪失は即ち死亡を意味するため、「心停止に至った原因となる疾患名」を書くこととなっている死亡診断書の死因欄に記載することは原則禁止になっている。慢性心不全の場合は息切れやむくみといった自覚症状から始まり、どんどん悪化していくために放置で増悪を繰り返すたびに心機能が低下し、命の危険も増していき、最終的に死亡に繋がる[2][3][4][5]。心機能不全状態となる原因には様々あり、心筋梗塞、心筋弁膜症、心筋炎など心臓の病、心臓を取り巻く環境（高血圧や貧血、破傷風菌など感染症罹患やその生体反応による敗血症等）の悪化から心臓に負担がかかっているために起きる心不全もある[6][7][8]。急性心不全の場合は、短時間で激しい呼吸困難になるため、重症の場合はそのまま死に至る[4]。
概要[ソースを編集]

心臓には、血液を全身に送り出す機能と、全身からの血液を受け取る機能とがある。この2つの機能が正常に働いて循環器系を形成している。そのため、このどちらかでも異常が発生すれば循環不全を起こす[9]。

循環器系には体の各臓器への血液量を維持する働きがあり、心臓機能の異常による送量低下を神経系や分泌系が捕らえて機能を補償する代償機構が働き、心臓は送量低下を補うため肥大したり、心拍を早める。臓器へ送られる血流が低下することで、臓器の機能不全が進行する。また還流が悪くなることで臓器内の血液鬱滞（鬱血）を起こす。根本的な原因は心臓にあるが、症状は臓器の経過的な機能不全による影響でまず露呈する。

心不全の症状は、主に鬱血によるものである（鬱血性心不全）。左心と右心のどちらに異常があるかによって、体循環系と肺循環系のどちらに鬱血が出現するかが変わり、これによって症状も変化する。このことから、右心不全と左心不全の区別は重要であるが、進行すると両心不全となることも多い。

治療は、致命につながる急性症状の除去、心臓機能の回復、心臓機能を悪化させている原因の特定と排除となる。

また、治療内容の決定に当たっては、急性心不全と慢性心不全の区別も重要である。急性心不全に当てはまるのは例えば心筋梗塞に伴う心不全であり、慢性心不全に当てはまるのは例えば心筋症や弁膜症に伴う心不全である。

念のため付け加えると、急性心不全が終末期状態としての心不全を指しているわけではない（急性心不全は治療により完全に回復する可能性がある）。心臓の収縮機能は正常であるが拡張期機能が低下した心不全 (HF-PEF) の病態の把握や治療方法の確立が急がれている。
原因部位と急性慢性の判別法[ソースを編集]
左心不全と右心不全の区分[ソースを編集]

心不全を来たす原因が、主に左心室の機能不全によるものなのか、右心室の機能不全によるものなのかによって、心不全を

左心不全（さしんふぜん、Left Heart Failure）

右心不全（うしんふぜん、Right Heart Failure）

の2種類に大別する方法である。厳密に区別することができない場合も多いが、病態把握や治療方針決定に有用であるため、頻繁に使用される概念である。

左心不全右心不全
鬱血による
所見左房圧上昇による肺鬱血中心静脈圧上昇による静脈鬱血


急性肺水腫（労作時呼吸困難や
起座呼吸、湿性ラ音など）

左房圧上昇

心係数低下


下腿浮腫

静脈怒張

肝腫大

心拍出量低下
による所見

血圧低下

全身倦怠感

尿量減少

尿中Na排泄量減少


肺血流量低下による心拍出量低下

その他の所見

心濁音界の拡大

III音、IV音（奔馬律）

交互脈は兆候[10]

左心不全

左心不全は、左心系の機能不全にともなう一連の病態のことである。左心系は体循環を担当することから諸臓器の血流低下が発生するほか、心拍出量低下による血圧低下、左房圧上昇による肺鬱血が生じる。肺鬱血は、肺が左心系の上流に位置することから出現するものである。

血圧低下の症状
頻脈、チアノーゼ、尿量低下、血圧低下、手足の冷感、意識レベルの低下

肺鬱血の症状
肺高血圧、胸水、労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、咳嗽、チェーンストークス呼吸、湿性ラ音など

胸部X線画像においては、

心陰影の拡大

肺鬱血

Kerley'S B Line

が見られる。

左心不全は、さらに肺血流の停滞を経由し、右心系へも負荷を与えるため、左心不全を放置したとき、右心不全を合併するリスクが高くなる。特に心不全における呼吸困難は、横になっているよりも座っているときの方が楽である、という特徴を持つ。これを起座呼吸（きざこきゅう、Orthopnea）という。

右心不全

右心不全は、右心系の機能不全にともなう一連の病態のことであり、静脈系の鬱血が主体となる。この場合、液体が過剰に貯留するのは体全体、特に下肢であり、心不全徴候としての下腿浮腫は有名である。そのほか、腹水、肝腫大、静脈怒張など、循環の不良を反映した症状をきたす。

右心不全の多くは、左心不全に続発して生じるかたちとなる。左心不全で肺鬱血が進行し、肺高血圧をきたすまでに至ると、右室に圧負荷がかかり、右心不全を起こす。治療薬にコルホルシンダルパートがある。

右心不全のみを起こすのは、肺性心、肺梗塞など、ごく限られた疾患のみである。
急性・慢性心不全の区別[ソースを編集]

急性・慢性心不全の区別は、主として、治療内容の決定に使用される。
急性心不全[ソースを編集]

急性心不全においては、心機能の低下が代償可能な範囲を上回り、急激な低下を示すことから、血行動態の異常は高度となる。なお、左心不全が多い。

症状としては、呼吸困難、ショック症状といった急性症状が出現する。

治療方針としては、血行動態の正常化を図る（心臓負荷を軽減し、心拍出量を増加させる）ことが優先され、強心薬、大動脈バルーンパンピング（IABP）、経皮的心肺補助装置（PCPS）、左室人工心臓（LVAD）、Impellaなどが補助循環治療の選択肢となる。
慢性心不全[ソースを編集]

長期にわたって進行性に悪化するため、代償された状態が長期間持続したのちに破綻する。