処置時の鎮静・鎮痛
治療法
MeSHD016292
MedlinePlus007409
[ウィキデータを編集]
テンプレートを表示
処置時の鎮静・鎮痛や全身麻酔に用いられる静脈麻酔薬、プロポフォール

処置時の鎮静・鎮痛（しょちじのちんせい・ちんつう、英: procedural sedation and analgesia: PSA）とは、患者に処置を行うために、鎮静・解離作用のある薬を、通常は鎮痛薬とともに投与する医療行為である。全体的な目標は、患者の自力呼吸能力を維持しながら、意識レベルを低下させることである。このプロセスでは気道保護反射は損なわれ[1]ないため、気管挿管は必要ない。PSAは手術室だけでなく、救急診療でもよく行われる。旧来は意識下鎮静（英: conscious sedation）や処置時の鎮静（英: procedural sedation）と呼ばれていたが、鎮痛の重要性が近年認識され、PSAという呼び名が普及しつつある[2]。「鎮静」も参照
適応

この手技は、痛みや不快感を伴う処置を行う際によく行われる。一般的な目的は以下の通りである。

裂創の縫合

骨折の整復（英語版）

膿瘍のドレナージ

脱臼の整復

内視鏡

カルディオバージョン[3]

歯科治療

経食道心エコー

患者（特に小児）がじっとしていられない（あるいは動きたくない）場合の画像診断や処置

禁忌

患者がPSAを受けることを直ちに不適格とする絶対的な理由はない。しかし、患者の年齢、併存疾患、困難気道が予測される、などは重要な考慮事項である。
年齢

PSAに年齢制限はないが、高齢者では、低酸素血症、一過性無呼吸、バイタルサインの異常などの合併症が起こる可能性が高くなる[4]。この原因は、鎮静薬への感受性上昇、生理的予備能低下、薬剤相互作用、分布容量の減少（ピーク血中濃度上昇に繋がる）による[4]。合併症のリスクを軽減するために、声かけやタッチングによる刺激、酸素吸入を考慮する[4]。
併存疾患

重篤な持病を持つ患者は、PSAを受けた後に悪い副作用が起こる可能性が高くなる[4]。そのような持病の例としては、心不全、慢性閉塞性肺疾患、神経筋疾患などがある[4]。低血圧や呼吸抑制など、PSAによる重篤な合併症のリスクを予測するには、ASA分類を使用する。一般に、ASAクラスIII以上の患者はPSAによる合併症を起こす可能性が高い。併存疾患に関連した合併症のリスクを減らすために、少量から開始し、薬剤をゆっくり投与し、薬剤の反復投与の頻度を減らすことを考慮する[4]。
困難気道意識レベルが低下すると舌が気道を閉塞する。

気道は、患者の呼吸能力または医師の換気能力によって評価される[4]。困難気道（気道確保が難しい）の例としては、首が太い／肥満の患者、頭頸部の解剖学的異常、肺疾患などがある[4]。マランパチ分類などの評価尺度で困難気道の程度を評価すべきである[4]。一般に、患者が困難気道と評価された場合、麻酔科医にコンサルトすることが望まれる[4]。
鎮静の深度

PSAは、気道への介入（例えば気管挿管）を避けるためにしばしば行われるが、鎮静のレベルは連続的なものであり、患者は容易に、より深い鎮静状態に陥る可能性がある。このため、PSAを行う医師は、意図した鎮静レベルより少なくとも1段階高い鎮静レベルで患者をケアできるよう準備しておく必要がある[1]。そのためには、施術者は鎮静のレベルを認識し、より深い鎮静と関連する心肺リスクの増大を理解できなければならない[4]。

アメリカ麻酔科学会（英語版）は鎮静の深度を以下のように定義している[5]。

浅い鎮静中等度鎮静深い鎮静全身麻酔
反応性言語刺激に正常応答言語または触覚による刺激に合目的的に反応繰り返す、ないしは痛み刺激に合目的的に反応痛み刺激に対して覚醒しない
気道損なわれていない介入不要介入が必要なことがあるしばしば介入を必要とする
換気損なわれていない十分不十分な時があるしばしば不十分
心血管系損なわれていない通常維持される通常維持される損なわれるときがある。

解離性鎮静と呼ばれる鎮静法もある。これは深い健忘を引き起こすが、自発呼吸は保たれ、呼吸・循環は安定しており、気道反射は損なわれない。ケタミンは、このタイプの鎮静を引き起こすことができる一般的に使用される薬物である[6]。
鎮静薬
プロポフォール詳細は「プロポフォール」を参照

プロポフォールは非バルビツール酸誘導体で、抑制性GABAA受容体を刺激し、興奮性NMDA受容体を遮断することで作用すると考えられている[7]。プロポフォールは効果が発現するまで40秒かかり、効果は6分間持続する[8]。プロポフォールには鎮静作用と健忘作用があるが、鎮痛作用はない。注意すべき副作用には、低血圧と呼吸抑制があり、これは酸素飽和度の低下として現れる。プロポフォールは静脈内投与時に痛みを伴うが、プロポフォール投与に伴う痛みの軽減にはリドカイン静脈内投与が有効である。さらに、制吐作用もあり、この種の処置に有利である[9]。
エトミデート

エトミデートはイミダゾール誘導体で、全身麻酔の導入によく用いられる。効果はほぼ即時で、5?15秒以内に現れ、1?4分持続する[10]。エトミデートには鎮静効果しかなく、鎮痛効果はない。エトミデートの副作用には、ミオクローヌス（不随意の筋肉のぴくつき）や呼吸抑制がある[10]。エトミデートの主な利点のひとつは、心血管系や呼吸器系の不安定性を引き起こさないことである[9][10]。このため、すでに血圧が低い患者には、より好ましい選択肢となる可能性がある[10]。
ミダゾラム詳細は「ミダゾラム」を参照

ミダゾラムはベンゾジアゼピンの一種で、抑制性GABA受容体を刺激することにより作用する[7]。