全静脈麻酔（ぜんじょうみゃくますい、英: Total Intravenous Anesthesia: TIVA(ティバ又はティーバ)）とは、麻酔薬を静脈内に投与し、一時的に感覚や意識を失わせることである。「全」の意味するところは、全身麻酔において、麻酔導入や維持に一般に用いられる吸入麻酔薬を用いずに、静脈投与による麻酔薬のみで麻酔管理を完遂することである。
解説

1872年に抱水クロラールを用いたTIVAの最初の研究が行われ[1]、 その後、様々な静脈麻酔薬が開発されたものの、100年以上麻酔法の主流とはならなかった。1986年に調節性の良好な麻酔薬であるプロポフォールが認可され、TIVAは術後の回復を促進するために、吸入麻酔を主とした全身麻酔の代替技術として様々な手術に採用されるようになった。TIVAに用いられるオピオイドは従来はフェンタニルが主流であったが、近年は半減期が短く調節性に優れるレミフェンタニルが多用されている[2]。

TIVAの維持には、シリンジポンプと脳波モニタが使用されている。これらの機器により，プロポフォール，ケタミン，その他の麻酔薬の静脈内投与が容易になる。TIVAの実施中または実施後、患者は術中覚醒、痛覚過敏および潜在的な神経毒性のリスクが上昇する可能性がある[3]。 これらのリスクを考慮し、肥満[4][5][6][7]、高齢[7][8]および小児患者[9][10][11]には特に注意が必要とされる。
「静脈麻酔」との違い

保険医療における診療報酬点数表の「静脈麻酔」[12]と紛らわしい。こちらは「全身麻酔」と点数表に記載されてはいる[12]のだが、医学的には気管挿管などの高度な気道確保を伴わない「鎮静」に属する。全静脈麻酔は高度な気道確保を伴う全身麻酔そのものである。間違って全静脈麻酔を静脈麻酔として保険請求してしまうと、最悪の場合、請求額が数十分の1から数百分の1になり、医療機関は経済的損害をこうむる[13][12]。
日本における定義・分類

日本麻酔科学会が全国の麻酔科認定施設を対象に収集している麻酔症例データベース、JSA-PIMSにおいては、麻酔の3要素の鎮静、鎮痛、筋弛緩のうち、鎮静に亜酸化窒素も含めた吸入麻酔薬を用いず、静脈麻酔薬のみで管理した全身麻酔症例をTIVAと定義している。筋弛緩に関しては静注薬しか選択肢が無いが、鎮痛に関しては投与経路を静脈内に限定していない。つまり、鎮痛に関しては静脈麻酔以外の鎮痛方法、硬膜外麻酔や神経ブロックなどを併用していても分類、集計上はTIVAとなっている[14]。麻酔の三要素全てを静脈内投与で行う全身麻酔を狭義のTIVAとすれば、この定義は広義のTIVAとでも言えるであろう。日本では麻酔科認定施設はJSA-PIMS導入が必須化[15]されていることもあり、多くの麻酔科医は、TIVAは、この広義のTIVAとして認識しているものと考えられる。
歴史

19世紀半ばになると、静脈麻酔を可能にするための具体的な器具が開発された。1845年にフランシス・リンド（英語版）が中空針を[1] 、1853年にフランスの整形外科医シャルル・ガブリエル・プラヴァーズ（Charles Gabriel Pravaz,）が注射器を開発し[1] 、薬物の静脈内投与が可能になった。「注射針」および「注射器」も参照

この新しい投与方法を利用して、多くの化学物質が静脈麻酔薬としてテストされた。これは1872年にPierre-Cyprian Oreによって先駆的に行われ、彼は抱水クロラールを静脈麻酔薬として使用することを報告した[1]。しかし、この初期の臨床試験は死亡率の高いものであった[1] 。その後、1909年に全身麻酔薬としてヘドナールが開発されたが、効果時間が長いため、成功したとは言い難かった[16] 。このような不十分な点から、静脈麻酔薬としてNoelとSouttarによるパラアルデヒド[17] 、PeckとMeltzerによる硫酸マグネシウム[18] 、中川によるエタノールが開発されることになったのである[19]。

1954年には、麻酔の3要素である鎮痛をリドカイン、筋弛緩をスキサメトニウム、鎮静をチオペントンに分担させ、それぞれの要素を亜酸化窒素で補うという麻酔経験1000例が発表された[20]。スキサメトニウムによる不整脈を、リドカイン、リドカインで起こり得る痙攣をチオペントンで、それぞれ抑制するという、薬理学的に一見、理にかなった方法ではあったが、この方法も普及しなかった。

プロポフォール（ジイソプロピルフェノール）は1970年代初頭にGlenらによって合成されたが[21] 、最初の製剤は臨床試験中に多くの副作用が出たため、一時的に中止された[1]。1983年、プロポフォールの脂質エマルジョン製剤が利用可能になり、臨床試験中に大きな可能性が認められた[22]。1986年にヨーロッパで認可され、1989年に米国でアメリカ食品医薬品局の認可を受けた[1]。プロポフォールは、血中・脳内濃度シミュレーションに必須である、明確に定義された薬理学的特性を持ち、さまざまな医療用途で世界中で使用されている。
適応

全静脈麻酔は、揮発性麻酔（つまり従来の吸入麻酔薬）の欠点を避けながら全身麻酔を導入するために用いられる[23]。静脈麻酔薬は、第三期手術麻酔（意識不明、健忘無動、有害刺激に対する無反応）を維持するために安全な用量に滴定される[24] 。TIVAの使用は、病的肥満患者など、揮発性麻酔のリスクが高い、あるいは不可能な場合に有利である[25][26]。また、重大事故、災害、戦争などの外傷部位における麻酔薬の投与にも使用されている[1]。また、全静脈麻酔は、運動誘発電位などの術中の電気生理学的モニタリング時の第1選択とされる[27]。

TIVAの全体的な目標としては、以下が挙げられる[28]。

スムーズな麻酔の導入

信頼性が高く滴定可能な麻酔の維持

点滴を終了すると同時に、点滴した薬剤の効果から速やかに回復すること。

プロポフォールに基づくTIVAは、術後の回復プロファイルおよび快適性を著しく改善し、悪心および嘔吐を最小限に抑え、迅速な回復を促進し、血行動態がより安定し、低酸素性肺血管収縮を維持し、脳内圧を低下させ、臓器毒性のリスクを軽減する[29] 。